《出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南》发布！

出凝血功能障碍相关性脑出血（HDICH）是指在抗凝或抗血小板药物使用期间，或在出凝血疾病的基础上发生的脑实质内出血。由中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会和国家卫生健康委员会脑卒中筛查与防治工程委员会 共同制定的《出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南》主要针对8个方面提出推荐意见。

一急救处理和出凝血功能评估 

（1）院前急救中若发现患者可能为HDICH，应明确服药的具体名称，并立即停用抗血小板或抗凝药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）急诊对疑似出血性卒中的患者应快速地进行初诊和评估，稳定生命体征、进行头颅CT等影像学检查明确诊断，完成急诊必要的实验室检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）若疑似或确诊为HDICH，应邀请相关学科医生协同诊治，明确诊断并尽早启动逆转或替代治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（4）对于明确存在出凝血功能障碍的患者，推荐尽可能采用TEG进一步评估（Ⅱb级推荐，B级证据）。

二HDICH的诊断和鉴别诊断 

HDICH诊断需结合病史、实验室指标及影像学综合判断（Ⅰ级推荐，C级证据）。

三抗血小板药物和抗凝药物相关ICH 

➤抗血小板药物相关ICH

（1）对于抗血小板药物相关ICH患者，立刻停用抗血小板药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）对内科治疗的抗血小板相关ICH患者，不推荐输注血小板（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（3）对需要行急诊手术的抗血小板相关ICH患者，可结合血小板功能，在术前、术后输注血小板，同时监测血小板功能（Ⅱa级推荐，B级证据）。

（4）手术可以降低重型抗血小板药物相关ICH患者的病死率（Ⅱb级推荐，B级证据）。

（5）对于ADP受体抑制剂、阿司匹林及环氧化酶1抑制剂相关的ICH患者，可以考虑给予单剂去氨加压素（0.4μg/kg）（Ⅱb级推荐，B级证据）。

➤抗凝药物相关ICH

（1）对于抗凝药物相关ICH，建议立即停止抗凝药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）对于华法林相关ICH，建议立即给予维生素K（Ⅰ级推荐，C级证据）和PCC（Ⅱb级推荐，B级证据），不推荐使用rFⅦa（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（3）对于DOAC相关ICH，推荐使用特异性逆转药物（如依达赛珠单抗和Andexanet alpha）（Ⅱb级推荐，B级证据）。

（4）使用普通肝素或低分子肝素的患者，立即停用药物，使用鱼精蛋白逆转（Ⅰ级推荐，B级证据），若有条件首选Andexanet alfa逆转低分子肝素活性（Ⅱb级推荐，C级证据）。使用磺达肝癸的患者，立即停用药物，使用aPCC逆转（Ⅱb级推荐，C级证据）。

四出凝血疾病相关ICH 

（1）无论原发于血液系统疾病，还是继发于其他病因的血小板异常，均应积极治疗原发疾病、去除引起血小板异常的病因（Ⅱa级推荐，C级证据）。

（2）ICH患者应维持血小板计数≥100×10⁹/L（Ⅱa级推荐，C级证据）；对准备实施神经外科手术者，推荐血小板计数尽量达到100×10⁹/L（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）遗传性凝血因子缺乏者的主要治疗措施为因子替代治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），获得性凝血功能障碍者应尽早消除或控制引起凝血功能障碍的病因（Ⅰ级推荐，C级证据）。

五HDICH其他非手术治疗方法 

（1）氨甲环酸可以降低HDICH患者的血肿扩大（Ⅱa级推荐，A级证据），但不能改善患者的生存率及神经功能预后（Ⅱb级推荐，A级证据）。

（2）rFⅦa可以降低患者的血肿扩大（Ⅱa级推荐，A级证据），但在改善生存率及神经功能预后方面有争议（Ⅱb级推荐，A级证据）。

（3）收缩压在150～220mmHg，且无急性降压治疗禁忌证的HDICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg可能是安全的（Ⅱa级推荐，A级证据），降至130mmHg以下可能会增加颅外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。

（4）对具有癫痫发作的HDICH患者，可预防性行抗癫痫治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。

（5）建议对重症HDICH患者，特别是伴躁动者，行镇静、镇痛治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

六HDICH的外科治疗 

（1）对符合手术指征的HDICH患者，应根据病情和HXHD分级决定手术时机和策略（Ⅱb级推荐，C级证据）。

（2）术中根据不同的出血类型，采用相应的止血技术和止血材料妥善止血（Ⅱb级推荐，C级证据）。

（3）对麻醉时间较长（＞30min）的成年患者及所有儿童患者术中监测体温，维持正常体温（Ⅱb级推荐，C级证据）。（4）关颅时尽量水密关闭硬脑膜，排尽空气，避免术后低ICP（Ⅱb级推荐，C级证据）。

七康复和重启抗血小板或抗凝治疗 

（1）对于存在栓塞高风险（机械二尖瓣等）的抗血小板或抗凝药物相关ICH患者，可以在综合评估之后，于出血6d开始给予低分子肝素桥接治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。

（2）对于其他抗血小板或抗凝药物相关ICH患者，在重启抗凝或抗血小板治疗之前不推荐进行桥接治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

八HDICH复发和预防 

（1）HDICH的复发及预防常规意见请参照HICH指南。

（2）需要注意与华法林存在相互作用的药物及食物，以降低再次出血的风险（Ⅱa级推荐，C级证据）。

以上内容摘自：中华医学会神经外科学分会, 中国医师协会急诊医师分会, 国家卫生健康委员会脑卒中筛查与防治工程委员会. 出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南 [J] . 中华神经外科杂志, 2021, 37(7) : 649-662.

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